Arrêt de la Cour d’appel de Rennes. Les obligations de vérification incombant à la caisse primaire d’Assurance Maladie.

Arrêt de la Cour d’appel de Rennes. Les obligations de vérification incombant à la caisse primaire d’Assurance Maladie. 

Cet arrêt de la Cour d’appel de Rennes illustre parfaitement les obligations de vérification incombant à la caisse primaire depuis la modification du tableau 57A des maladies professionnelles, notamment quant au libellé précis de la pathologie déclarée et quant à la réalisation de l’examen exigé au tableau.

En l’espèce, alors que la caisse avait pris en charge la maladie déclarée au titre d’une « Rupture partielle ou transfixiante de la coiffe des rotateurs objectivée par IRM », le certificat médical initial visait une « tendino bursite par syndrome sous acromial épaule gauche – demande arthroscanner ».

La Cour relève que non seulement le libellé de la pathologie ne correspond pas à la maladie visée au tableau 57A, mais que de surcroit il est fait mention d’une demande d’arthroscanner et non d’IRM (or l’arthroscanner n’est admis qu’en cas de contre-indication démontrée à l’IRM, cf. C.cass. civ. 2, 15/12/2016, N°15-26900).

L’avis du médecin conseil de la caisse, figurant sur le colloque médico administratif, se bornait quant à lui à recopier le libellé de la maladie visée au tableau. La cour précise que cette simple mention ne saurait suffire à pallier la carence du certificat médical initial : aucun élément du dossier ne prouvait donc la réalisation de l’examen exigé au tableau.

Face à la défaillance de l’organisme, la Cour d’appel a prononcé l’inopposabilité de la décision de prise en charge au titre de la législation professionnelle de la maladie déclarée par la salariée, permettant ainsi à l’employeur d’échapper aux conséquences financières du sinistre sur sa tarification accident du travail.

CA de RENNES, 7 décembre 2016, RG 15/05482 :  https://www.legifrance.gouv.fr/affichJuriJudi.do?idTexte=JURITEXT000033575526)

C.cass. civ. 2, 15/12/2016, N°15-26900 :  https://www.legifrance.gouv.fr/affichJuriJudi.do?oldAction=rechJuriJudi&idTexte=JURITEXT000033631125&fastReqId=224879045&fastPos=1)

 

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